Com os primeiros casos de COVID-19 no país surgem as dúvidas sobre o que as empresas de Planos de Saúde cobrem e o que verificar em termos de legislação, documentação e contratos.
Para conhecimento, Coronavírus, conforme informado pelo Ministério da Saúde, é uma família de vírus que causam infecções respiratórias (com grandes chances de necessidade de internação), com um novo agente descoberto em 31 de dezembro de 2019 na China o qual provoca a doença chamada “coronavírus” (COVID-19). No Brasil, o primeiro diagnóstico comprovado da doença ocorreu durante a última semana de fevereiro de 2020, na cidade de São Paulo/SP.
Os contratos de Planos de Saúde são a garantia do beneficiário de que aquilo que contratou será cumprido, motivo pelo qual ressaltamos a importância de ler e discutir os contratos, termos e anexos referentes aos Planos, principalmente no tocante a obrigatoriedades legais, à fim de defender seus interesses.
Neste momento surge uma dúvida: “A maioria dos contratos de Planos de Saúde não aceitam negociação ou alterações, o que pode ser feito?”
Mesmo embora o contrato não permita negociação, obrigando o cliente a assinar como está ou desistir do Plano, as empresas de saúde suplementar não podem desobedecer a determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e é aqui que se encontra o poder do beneficiário – contratos que não obedeçam as regras da ANS podem ser denunciados de forma fácil e rápida em seu site.
Existe também a legislação consumerista que apoiará o beneficiário, porém contratos representam a vontade das partes, criam lei entre elas, possuindo força jurídica suficiente para, mesmo que não impeça a lei consumerista de prevalecer em determinados casos, gere uma discussão judicial extensa e morosa.
Os contratos de Planos de Saúde costumam ser longos e detalhados pois possuem previsão de todos os aspectos do Plano, minuciosamente, buscando evitar ao máximo gastos desnecessários com exames e procedimentos, desta forma, caso o procedimento desejado não conste no Rol de Procedimentos e Evento em Saúde da ANS ou em qualquer de suas listas de exames e procedimentos obrigatórios, ou no Contrato do Plano de Saúde, por mais crítica que seja a situação, o Plano não será obrigado a arcar com os respectivos custos, exceto se determinado judicialmente.
Ora, se é necessária a previsão em Rol da ANS ou contrato do Plano para que o procedimento seja coberto, como serão tratados os casos envolvendo o coronavírus?
O último Rol publicado pela ANS é de 2018, visto que suas atualizações ocorrem a cada dois anos, não estando assim a doença no rol de cobertura obrigatória, e a maior parte das empresas de saúde suplementar não possuem atualização especifica sobre o tema em seus contratos; porém o coronavírus foi listado na Classificação Internacional de Doenças (CID 10) pela Organização Mundial de Saúde (OMS), item constante no rol da ANS e que deverá, obrigatoriamente, ser diagnosticado e tratado pela Saúde Suplementar, assim como pela Saúde Pública.
Mesmo com a obrigatoriedade, os contratos poderão prever procedimentos específicos, como a exigência da indicação do código da CID para o deferimento de exames, cobertura de procedimentos e pagamento de honorários médicos, assim como pode limitar as unidades disponíveis para tais exames e procedimentos ou até mesmo condições específicas para reembolso de valores com exames realizados em hospitais, laboratórios ou clínicas não cobertas. Isto pois, embora existam as regras da ANS, grande parte delas é genérica, permitindo que os procedimentos sejam definidos pela empresa de saúde suplementar e aplicadas conforme suas necessidades.
Apesar destas explicações, negociar um contrato, analisar e avaliar qual dos Planos oferece um contrato que se adeque melhor às suas necessidades pode se mostrar complicado, portanto sempre busque auxílio especializado!
Texto produzido por: Beatriz Gomes
Fontes: http://www.ans.gov.br/ https://saude.gov.br/
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656compilado.htm
